ДІАҐНОСТИКА СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів
Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1995; 16: 741-751.

Передмова

Публікацій про епідеміологію серцевої недостатності (СН) в Європі недостатньо. Клінічні прояви та етіологія цього клінічного синдрому різноманітні, а їх відмінності в різних країнах майже невідомі.

Поширеність СН у популяції оцінюють від 0,4% до 2%. Оскільки цей показник швидко зростає з віком, із загальним старінням популяції частота виникнення СН збільшується. На відміну від інших поширених кардіологічних захворювань, смертність, пов'язана з СН, також збільшується. При населенні країн – членів Європейського товариства кардіологів понад 500 млн кількість пацієнтів з СН становить принаймні 2 млн і, можливо, перевищує 10 млн. Прогноз хворих з СН несприятливий, особливо в тих випадках, коли неможливо усунути причинний фактор. Половина пацієнтів з діагнозом СН помирають протягом 4 років, а при важкій СН – протягом одного року.

Клінічна діагностика СН є непростою проблемою, особливо в жінок, літніх хворих і при ожирінні. Щоб поліпшити результати лікування СН, потрібно зменшити або усунути невизначеності, які стосуються встановлення діагнозу.

Мета цієї доповіді – дати поради практичним лікарям щодо діагностики та оцінки важкості СН, а також поліпшити епідеміологічні та клінічні дослідження цієї проблеми.

Термінолоґія

Гостра і хронічна СН

Найчастішою формою є хронічна СН, визначення якої подається далі. Під гострою СН часто розуміють виключно гострий (кардіогенний) набряк легень. Але цей термін охоплює також кардіоГенний шок – синдром, для якого характерні низький артеріальний тиск, оліґурія і холодні кінцівки. Тому ліпше застосовувати не термін "гостра СН", а точніші – "гострий набряк легень" і "кардіоґенний шок".

Систолічна і діастолічна СН

Ішемічна хвороба серця є найчастішою причиною СН в індустріалізованих країнах, і більшість випадків СН пов'язані з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Втім, у спокої досить часто, але не обов'язково, порушується і діастола серця. Діастолічну СН діагностують тоді, коли симптоми або ознаки СН з'являються у хворих, які в спокої мають нормальну фракцію викиду лівого шлуночка. Домінуюча діастолічна дисфункція у молодих пацієнтів трапляється відносно рідко, вона більш характерна для літніх осіб, у яких артеріальна гіпертензія, гіпертрофія і фіброз міокарда мають більше значення для формування дисфункції серцевого м'яза. Більшість хворих з СН і порушеннями діастолічної функції мають водночас і систолічну дисфункцію. Переконливих даних про те, що більшість літніх хворих з встановленим діаґнозом СН і нормальною систолічною функцією лівого шлуночка в спокої справді мають СН, недостатньо.

Інші терміни

Термінами "право- і лівосерцева СН" описують клінічні синдроми з домінуванням застою відповідно в системних або легеневих венах. Ці терміни не обов'язково вказують на те, який саме шлуночок найбільше уражений. СН з високим і низьким серцевим викидом, СН входу і виходу, явна, лікована, застійна і рецидивуюча СН є скоріше описовими термінами, клінічну доцільність яких ще потрібно з'ясовувати.

Визначення хронічної СН

Жодне з опублікованих визначень хронічної серцевої недостатності (ХСН) не відображає всього комплексу ознак цього синдрому.

Дати просте об'єктивне визначення ХСН нині неможливо, оскільки не встановлено єдиної межі серцевої або шлуночкової дисфункції, змін потоку, тиску, розміру або об'єму, з допомогою яких можна з певністю виявляти і характеризувати хворих з СН. Діагностика СН ґрунтується на клінічному судженні, включаючи анамнез, фізикальне і відповідні інструментальні дослідження.

Робоча група взяла до уваги, що принциповими компонентами СН є симптоми СН (у типових випадках задишка або втома у спокої чи при навантаженні, а також набряки гомілок) і підтвердження вираженої серцевої дисфункції в спокої за допомогою об'єктивних методів. Наявність доброї реакції на лікування, яке спрямоване лише на СН, є недостатньою для встановлення діагнозу, хоча в пацієнтів, як звичайно, виявляють певне зменшення симптомів і клінічних ознак після призначення діуретиків, серцевих Глікозидів або інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. Слід визнати також, що лікування може призвести до маскування СН внаслідок зникнення симптомів. Відмінності між дисфункцією міокарда, СН, безсимптомною СН після проведеного лікування і транзиторною СН показано на рисунку. Важливо наголосити, що дисфункція серцевого м'яза, спричинена навантаженням, як звичайно, на тлі ішемії, може збільшити тиск наповнення шлуночків, знизити серцевий викид і викликати задишку. Втім з клінічної точки зору цей стан недоцільно класифікувати як ХСН, оскільки його лікування відрізняється від лікування СН при хронічній дисфункції шлуночків.

Визначення серцевої недостатності:

1. Симптоми (в спокої або при навантаженні) і
2. Об'єктивні ознаки дисфункції міокарда (в спокої) і
3. Відповідь на лікування, спрямованого на корекцію СН (при сумнівному діагнозі)
   * Критерії 1 і 2 є обов'язковими

Причини серцевої недостатності в Європі

Серцева недостатність ніколи не є основним діагнозом. У всіх випадках потрібно звертати увагу на ЇЇ етіолоґію і наявність супутніх захворювань або факторів, які можуть вплинути на ведення хворих. Активність пошуку причини СН залежить від наявних ресурсів і вірогідності того, що встановлення етіологічного фактору вплине на лікувальну тактику.

Мінімальний обсяг обстежень наведено в секції 1. Можливі додаткові обстеження, наведені в секції 2, потрібно застосовувати тоді, коли є вірогідність наявності етіологічного фактору СН, який можливо усунути.

Причинами ХСН бувають дисфункція міокарда, аритмія, патологія клапанів або захворювання перикарда. Анемія, ниркова недостатність, порушення функції щитовидної залози або кардіодепресивні ліки можуть загострити і, рідше, викликати ХСН. Гострий набряк легень і кардіоґенний шок мають з ХСН подібний спектр етіологічних факторів, хоча гострий набряк легень рідко зумовлюється хворобою перикарда.

В європейський країнах дисфункція міокарда, спричинена ІХС (звичайно як наслідок інфаркту міокарда), є найчастішою причиною СН у віці до 75 років; при цьому найчастіше виявляють порушення систолічної функції серця. У літніх пацієнтів, яких обстежують менш інтенсивно, точно встановити діагноз і причину СН важко внаслідок різноманітної супутньої патології. Гіпертензія, гіпертрофія, загибель клітин і фіброз можуть бути важливими причинами СН у літніх осіб і нерідко маніфестуються порушеннями діастолічної функції серця. Етіологія СН залежить також від етнічного походження, соціо-економічного статусу і місця проживання.

Важливість з'ясування сприяючих факторів, які піддаються усуненню

ХСН, набряк легень і шок можуть провокуватись тахІ- і брадиаритміями або ішемією, навіть при вираженій постійній дисфункції міокарда. Ішемія, ТЕЛА, інфекція, аритмія, ниркова недостатність, стеноз ниркової артерії, побічні ефекти медикаментів, надмірне вживання рідини, солі або алкоголю можуть викликати або посилити симптоми і ознаки СН на фоні вихідної дисфункції міокарда. Для оптимального лікування СН потрібно виявляти і усувати всі сприяючі фактори, які піддаються корекції.

Комплексне обстеження хворих

У літніх осіб, як звичайно, виявляють не одне, а кілька захворювань. Правильне формулювання діаґнозу повинно виходити за межі серцевих проблем. Наприклад, у хворих з гіпертрофією простати посилення діурезу може призвести до гострої затримки сечі. Порушення периферичного кровообігу та функції інших орґанів, зокрема нирок і легень, можуть істотно вплинути на діаґноз і вибір лікування. Літні пацієнти більш схильні до виникнення побічних ефектів терапії СН. Незалежно від віку, хворі з СН повинні мати однакові можливості обстеження.

Патофізіолоґія симптомів серцевої недостатності

Походження симптомів СН ще не зовсім з'ясовано. Безперечно, підвищення тиску в легеневих капілярах частково спричинює набряк легень. Але дослідження, виконані у хворих з ХСН під час навантаження, свідчать, що нема простого зв'язку між тиском у капілярах і толерантністю до навантаження. Вірогідно, не лише зростання тиску в капілярах, а й інші фактори призводять до задишки при навантаженні, а сучасні методики вимірювання істинного тиску в легеневих капілярах не завжди є адекватними. Порушення дифузії в легенях, функції скелетних і дихальних м'язів, а також загальна детренованість серцево-судинної системи можуть мати важливий вплив на виникнення почуття задишки. Походження втоми є ще менше з'ясованим, тим більше що кількісно оцінити цей симптом складно. Периферичні набряки слабо пов'язані з тиском у правих відділах серця; проникність капілярів щодо рідин і малих білкових частинок, а також знижена фізична активність є важливими додатковими факторами.

Хоча дисфункція серця є наріжним механізмом розвитку СН, типовими і важливими компонентами патоґенезу вважаються порушення периферичного кровоплину, особливо до нирок і скелетних м'язів. Крім того, характерною є активація нейроендокринних систем, особливо при лікуванні діуретиками. Барорецепторна дисфункція є важливою ланкою зв'язку між вазомоторними і нейроендокринними порушеннями.

Секція 1: Методи діаґностики СН у клінічній практиці

Симптоми і ознаки в діаґностиці СН

Задишка, набряки гомілок і втома є характерними симптомами СН. Втім трапляється, що їх важко інтерпретувати в літніх пацієнтів, жінок і при ожирінні або, наприклад, у перші дні після виникнення інфаркту міокарда. Поки що нема апробованих стандартних наборів питань хворим для діаґностики СН.

Периферичні набряки, підвищення венозного тиску і гепатомеґалія є характерними ознаками застою в системних венах. Периферичні набряки і гепатомеґалія є неспецифічними симптомами, а визначити тиск у яремних венах непросто. Периферичні набряки часто зникають при добре лікованій, навіть важкій СН. Багато хворих з добре документованою СН не мають підвищеного тиску в яремних венах.

Тахікардія є неспецифічною ознакою; її може не бути навіть при важкій СН. Перкусію серця для оцінки його розмірів замінили прості інструментальні дослідження. Верхівковий поштовх нерідко не вдається пропальпувати; крім того, він не дає змоги точно оцінити ступінь кардіомеґалії. Третій тон серця, як звичайно, з'являється при вираженій СН, але не є специфічним для СН, як і хрипи в легенях.

Коли одночасно є кілька ознак СН, включаючи зміщення верхівкового поштовху, набряки з появою ямок при натисканні пальцем, підвищення венозного тиску і третій тон серця, клінічний діаґноз СН можна встановити з деякою певністю. Такий метод встановлення клінічного діаґнозу є специфічним, але недостатньо чутливим, що не дає змоги виявити багатьох пацієнтів, яким би допомогло лікування. Суб'єктивність обстеження, неможливість документованої реєстрації і верифікації його результатів іншими спеціалістами, які не бачили пацієнта, є недоліками діаґнозу, встановленого лише на основі клінічних ознак.

Загалом, симптоми і ознаки є важливими моментами діаґностичного пошуку, оскільки вони націлюють на вірогідність СН. Підозра на СН повинна бути доведена іншими, об'єктивними методами.

Симптоми і вираженість СН

Після встановлення клінічного діаґнозу СН, на основі симптомів можна класифікувати її вираженість і контролювати ефективність терапії. Широко розповсюдженою є функціональна класифікація Нью-Йоркської кардіолоґічної асоціації (NYHA). Рекомендують застосовувати такі критерії, як дистанція ходьби або кількість сходових кліток. Можливість застосування наборів питань для оцінки якості життя продовжують піддавати оцінці.

Вираженість симптомів істотно залежить від ефективності терапії, очікувань пацієнта і медичної інтерпретації стану хворого і проведеного лікування. Помірні симптоми не слід прирівнювати до незначної дисфункції міокарда. Є слабкий зв'язок між вираженістю симптоматики і важкістю дисфункції серцевого м'яза, а також симптомами і проґнозом.

Функціональні класи СН за Нью-Йоркською кардіолоґічною асоціацією (NYHA):

Клас І. Нема обмежень; звичайні фізичні навантаження не викликають втоми, задишки або серцебиття.

Клас II. Незначне обмеження фізичної активності; стан комфорту в спокої, але при звичайній активності виникають втома, серцебиття, задишка або стенокардія.

Клас III. Виражене обмеження фізичної активності: комфорт у спокої, але фізична активність, менша за звичайну, спричинює симптоми.

Клас IV. Будь-яке фізичне навантаження призводить до дискомфорту: симптоми СН є навіть у спокої, причому дискомфорт посилюється при будь-якому навантаженні.

Неінвазивне обстеження у діаґностиці СН

ЕКҐ

Нормальна ЕКҐ рідко трапляється у хворих з СН; при нормальній картині ЕКҐ діаґноз СН слід ретельно перевірити. ЕКҐ є наріжним методом оцінки серцевого ритму. Порушення ЕКҐ у хворих з СН часто є неспецифічними і не дають змогу запідозрити якоїсь певної серцевої причини СН. Коли є зубці Q, слід подумати про перенесений інфаркт міокарда, а при відсутності відповідного анамнезу діагноз перевіряють іншими методами, зокрема, ехокардіоґрафічним.

*У хворих з І функціональним класом по NYHA повинні бути симптоми СН в анамнезі, а дисфункцію міокарда треба підтвердити об'єктивно, щоб була відповідність наведеному раніше визначенню СН; пацієнти повинні також отримувати лікування з приводу СН.

Рентґеноґрафія орґанів грудної клітки

Нема чіткого зв'язку між розмірами серця на рентгенограмі і функцією лівого шлуночка. Кардіомеґалія часто відсутня при гострій СН, а при нормальних розмірах серця діагноз СН слід піддати ретельній перевірці. Кардіомеґалія свідчить про високу вірогідність СН, особливо при супутній дилятації вен верхніх відділів легень, хоча остання не завжди асоціюється з підвищенням тиску в легеневих капілярах. Оцінка легеневих полів може допомогти також у виявленні інтерсоціального або альвеолярного набряку, а також випоту в перикард. Зв'язок між рентгенологічними ознаками легеневого застою і станом гемодинаміки залежить також від тривалості, а також важкості гемодинамічних порушень.

Форма силуету серця може свідчити про специфічний діаґноз, так само як і кальцифікація клапанів, міокарда або перикарда. Ехо кардіограф і я є методом вибору для диференціації дилятації камер серця, гіпертрофії або випоту в перикард. У хворих після інфаркту міокарда оцінка фракції викиду лівого шлуночка на основі клінічних даних виявилася неточною, навіть у поєднанні з електрокардіографічними та рентґеноґрафічними даними.

Рентгенологічне дослідження допомагає виключити легеневе захворювання, як причину клінічних симптомів.

Гематологічне і біохімічне дослідження

Анемія може призвести до загострення наявної СН. Підвищений рівень гематокриту свідчить про те, що задишка, ймовірно, пов'язана з легеневим захворюванням, ціанотичною (синьою) вродженою вадою серця або легеневою артеріовенозною мальформацією.

Визначення сечовини або креатиніну допомагає здійснювати диференціальну діаґностику з нирковою недостатністю, яка за клінічною картиною є подібною до СН внаслідок перевантаження рідиною. Крім того, моніторування цих показників є необхідним під час лікування СН. Нелікована СН рідко призводить до виражених електролітних розладів. Поява електролітного дисбалансу більш характерна для пацієнтів, лікованих діуретиками. Гіпонатріємія і ниркова недостатність на фоні СН свідчать про поганий прогноз захворювання. При застої в печінці може зростати рівень печінкових ферментів.

Аналіз сечі дає змогу виявити протеїнурію і глюкозурію, націлюючи клініциста на можливість супутньої патології нирок або цукрового діабету – станів, які сприяють виникненню і посиленню СН.

СН, спричинена тиротоксикозом, часто асоціюється з тах(систолічною формою миготливої аритмії і буває першим проявом тиротоксикозу в літніх осіб. Гіпотироз також може протікати з СН.

Функція легень

Дослідження функції легень допомагає у диференціальній діагностиці з легеневими причинами задишки, хоча наявність легеневого захворювання не виключає супутньої СН. Епідеміологічні дослідження свідчать про сильний зв'язок між хронічними обструктивними захворюваннями легень та ішемічною хворобою серця – однією з провідних причин СН.

Максимальна швидкість потоку на видосі і форсований об'єм видоху за одну секунду зменшуються при СН, хоча не так сильно, як при обструктивному захворюванні легень. У хворих з важкою задишкою, свистом під час видоху і максимальною швидкістю потоку < 200 л/хв слід насамперед подумати про астму, а не гострий набряк легень.

Ехокардіоґрафія

Ехокардіоґрафічне дослідження є рутинним у сучасній діагностиці СН. Воно скрізь є доступним, простим і безпечним. За допомогою ультразвуку можна оцінити функцію клапанів, розміри камер, наявність гіпертрофії, систолічну і діастолічну функцію серця. Вимірювання розмірів, оцінка систолічної функції і порушень реґіонарної скоротливості стінок є надійними. Допплерехокардіоґрафічними методами можна кількісно оцінити ґрадієнти тиску на клапанах і тиск у правому шлуночку; непрямим чином діаґностують легеневу гіпертензію у хворих з наявною недостатністю трикуспідального клапана, що трапляється нерідко. Черезстравохідна ехокардіоґрафія допомагає оцінити структуру і функцію серця у хворих з неадекватним трансторакальним "вікном" або механічними протезами клапанів, і її можна застосовувати на випадок потреби для кращої візуалізації передсердь, легеневих вен і мітрального клапана. Оскільки дослідження фракції викиду базується на двох не зовсім точних вимірюваннях об'ємів лівого шлуночка в систолу та діастолу, відтворюваність результатів є помірною. Інтерпретувати ехокардіоґрафічні показники діастолічної функції шлуночків складно. У жодних практичних рекомендаціях з допплерехокардіоґрафії чітко не сформульовано, як діаґностувати діастолічну СН, що залишається предметом активних досліджень. При миготливій аритмії достовірність всіх цих вимірювань зменшується.

Радіоізотопна кардіолоґія

Ізотопна анґіоґрафія дає просту оцінку Глобальної систолічної функції лівого і правого шлуночків і перфузії міокарда. За допомогою ізотопів оцінюють ранню фазу діастолічного наповнення лівого шлуночка без можливості більш детальної подальшої інтерпретації діастолічної дисфункції.

Метод дає змогу візуалізувати серце у хворих, в яких не вдається отримати ехокардіоґрафічне зображення. Вивчення перфузії міокарда в спокої і під час навантаження дає змогу оцінити наявність і ступінь ішемії. Недоліками ізотопної ангіографії є менша інформативність щодо оцінки функції клапанів, неможливість визначення гіпертрофії і обмежена доступність. Радіоізотопна анґіоґрафія відносно дорога, відтворюваність результатів досить невисока, а хворий піддається впливу радіації. Останнє лімітує кількість повторних досліджень.

Проба з фізичним навантаженням

Понижена толерантність до навантаження, коли обмежуючими симптомами є задишка або втома, – характерна, але не специфічна ознака СН. Тому у клінічній практиці проба з фізичним навантаженням має невелику цінність у діагностиці СН. Нормальний результат тесту з навантаженням виключає діагноз СН за умови, що хворий не отримує лікування СН. Медикаментозне лікування і фізичні тренування можуть поліпшити переносимість навантаження, але рідко відновлюють його нормальний рівень у хворих з підтвердженим діагнозом СН. Після встановлення діаґнозу проба з навантаженням є корисним методом оцінки важкості стану і моніторування його динаміки.

Вимірювання поглинання кисню під час навантаженням є дослідницьким методом, який може бути корисним для оцінки проґнозу і необхідності пересадки серця. Крім того, з клінічної точки зору цей показник дає змогу встановити, які фактори обмежують переносимість навантаження: серцево-дихальні чи інші.

Інвазивне дослідження у діаґностиці СН

Як звичайно, інвазивне дослідження не вимагається для встановлення діаґнозу ХСН, але може допомогти з'ясувати причину СН. Серцева недостатність може протікати з нормальними показниками серцевого викиду і тиску наповнення в спокої, принаймні в лікованих пацієнтів. І навпаки, серцевий викид може виявитись зменшеним, а тиск наповнення підвищеним у хворих з дисфункцією міокарда без симптомів СН. Зменшення серцевого викиду і підвищення тиску заклинювання в легеневих капілярах під час навантаження може виникнути при ішемії міокарда, яку можна усунути, і не обов'язково асоціюється з СН. Але нормальна гемодинамічна реакція на максимальне навантаження виключає СН як причину симптомів.

Виключити діастолічну дисфункцію неінвазивними методами буває важко; в окремих пацієнтів це вдається лише з допомогою прямого вимірювання внурішньокардіальних тисків та об'ємів. Інвазивне вимірювання серцевого викиду і тисків наповнення може також сприяти діагностуванню або виключенню СН при супутній патології легень і печінки.

Коронарна ангіографія показана для виключення ураження коронарних артерій при підозрі на дилятаційну кардіоміопатію. У хворих з СН і ознаками ішемії міокарда коронарну ангіографію треба проводити перед вірогідною реваскуляризацією.

Секція 2: Вимоги до діаґностики СН у клінічній практиці

Відповідно до наведеного визначення СН, для її діагностування обов'язковими умовами є наявність клінічних симптомів СН, а також об'єктивних ознак дисфункції міокарда. Оцінка функції серця лише на основі клінічних критеріїв не може вважатися достатньою. Дисфункцію міокарда потрібно довести об'єктивно. Простим, найефективнішим і найпоширенішим методом у клінічній практиці є ехокардіоґрафія. Діагностика СН неможлива без наявності симптомів і/або ознак, які притаманні цьому синдрому; діаґноз не можна встановити на підставі якогось одного лабораторного дослідження. Потрібно виключити інші стани, які маскують або загострюють СН.

Методи диференціальної діаґностики СН з ураженнями інших органів:

рентгенографія орґанів грудної клітки

функція зовнішнього дихання, в тому числі під час навантаження

розгорнутий загальний аналіз крові (вторинна поліцитемія)

3. Ураження печінки або нирок

біохімічний аналіз крові загальний аналіз сечі

4. Ішемія, яку можна усунути

інструментальні методи візуалізації серця при навантаженні

Методи обстеження, які застосовують при СН, можна поділити натри групи. Перший етап (табл. 1) включає обов'язкові дослідження, які рутинно використовують при підозрі на СН для встановлення діагнозу. Дослідження другого етапу (табл. 2) потрібно виконувати на випадок, коли є сумнів щодо діагнозу, а також тоді, коли клінічна картина свідчить про можливість усунення причини СН. Ішемічна хвороба серця є поширеною і, напевно, не завжди діагностованою причиною СН. Якщо є підстави сподіватись на успіх реваскуляризації, слід здійснити коронарну анґіоґрафію.

Таблиця 1.
Рутинні дослідження першого етапу обстеження хворих з підозрою на СН Обстеження Необхідно для встановлення діаґнозу СН Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діагнозВідповідні симптоми +++ +++ якщо нема Відповідні ознаки +++ + якщо нема Зменшення симптомів або ознак на фоні терапії +++ + якщо нема ЕКҐ + якщо норма Дисфункція серця при його візуалізації (як звичайно, ЕхоКҐ) +++ +++ якщо нема Рентґеноґрафія Застій у легенях або кардіомеґалія + якщо норма Захворювання легеньАналіз крові Анемія / вторинна поліцитеміяБіохімічний аналіз крові, аналіз сечі Захворювання нирок або печінки / цукровий діабет

Примітки: + певне значення, +++ велике значення

Інтерпретація обстежень етапу (табл. 3) залишається проблемою теперішніх досліджень; їх остаточне значення для уточнення наявності і встановлення причини СН ще потрібно встановити.

Врешті-решт, таблиця 4 підбиває підсумок плану обстеження хворого з підозрою на СН.

Діаґноз серцевої недостатності – ключ до ведення хворих

Точна діагностика СН є першим і найважливішим кроком у веденні хворих. Під час обстежень, спрямованих на встановлення діаґнозу СН, нерідко вдається з'ясувати її причину. Адекватний діаґностичний пошук не лише дає змогу оцінити наявність СН та провідний етіолоґічний фактор, а й виявити супутні стани, які можуть загострити СН або ускладнити її лікування. При неадекватній діаґностиці пацієнт може опинитись під ризиком невідповідного лікування з загрозою для життя; ретельна діагностика, як звичайно, не є дорогою.

Таблиця 2. Додаткові обстеження при сумнівному діаґнозі
або припущенні про можливість усунення причини СН Обстеження Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діаґнозПроба з навантаженням + якщо є порушення +++ якщо норма Дослідження функції легень Захворювання легеньДослідження функції щитовидної залози Захворювання щитовидної залозиКатетеризація серця: Серцевий викид +++ якщо зменшений у спокої +++ якщо норма (особливо під час навантаження) Тиск у передсердях +++ якщо підвищений у спокої +++ якщо норма (без лікування) Коронарна анґіоґрафія Наявність ІХС свідчить, що ішемія, яку можна усунути, може бути причиною симптомівТаблиця 3.
Дослідження, значення яких у діаґностиці СН ще остаточно не з'ясовано Обстеження Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діаґнозПередсердний натрійуретичний пептид +++ якщо підвищений +++ якщо норма (без лікування) Також підвищений при нирковій недостатностіХолтерівське моніторування ЕКҐ: Аритмії + + якщо нема Варіабельність ритму серця + якщо зменшена +++ якщо норма ВізуалізацІя під час навантаження Виникнення ішемії міокарда, яка потім зникає Таблиця 4. Спрощений план обстеження хворих з підозрою на СН Необхідно для встановлення діагнозу Проти діагнозу СН Вірогідність діаґнозу СН Виключення інших діагнозів Нормальна картина ЕКҐ Зменшення симптомів після початку лікування Біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, гематологія (захворювання нирок, анемія)Порушення функції серця (при ЕхоКҐ) Кардіомеґалія на рентґеноґрамі Рентгенограма грудної клітки (захворювання легень) Зменшення тривалості виконаного навантаження Функція легень (захворювання легень) Підвищення вмісту в плазмі передсердного натрійуретичного фактору*

* Повністю діаґностичне значення не з'ясоване, оскільки цей показник може повернутись до норми під впливом лікування і бути підвищеним у літніх осіб та при нирковій недостатності.

Найважливіші принципи діаґностики серцевої недостатності:

1. Встановити наявність СН.
2. Виділити основні риси клінічної картини: набряк легень, задишка / втома при навантаженні, периферичні набряки.
3. Визначити причину СН.
4. Виявити супутні захворювання, які можуть вплинути на перебіг та лікування СН,
5. Оцінити вираженість симптомів.
6. Дати оцінку прогнозу.
7. Передбачити ускладнення.
8. Пояснити суть захворювання пацієнту і родичам.
9. Обрати відповідне лікування.
10. Спостерігати і реагувати на розвиток подій.

ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1997 May; 18: 736-753

Передмова

Протягом останнього десятиріччя принципи терапії серцевої недостатності (СН) зазнали суттєвих змін. Сучасне лікування цього синдрому спрямоване не лише на усунення клінічних симптомів. Інші завдання терапевтичних заходів – запобігти виникненню і прогресуванню СН, переходу безсимптомної дисфункції лівого шлуночка в розгорнуту СН, зменшити смертність. Більше уваги приділяють тепер гальмуванню початку і прогресування СН.

Під синдромом СН розуміють не лише залучення серця, а й відповідь усього організму на порушене функціонування серця. Найважливіші патогенетичні зміни – звуження периферичних судин, нейроендокринна активація, активація цитокінів, структурно-функціональні зміни скелетної мускулатури, порушення функції легень, затримка натрію і води. Активація нейроендокринних систем і цитокінів пов'язана з виникненням СН, її клінічними проявами і прогнозом. Відтак лікування СН вже не спрямоване тільки на поліпшення функції серця, збільшення виділення солі та рідини. Додаткову увагу звертають на обмеження активації нейроендокринних систем і цитокінів, зворотний розвиток екстракардіальних порушень.

Метою сучасної медикаментозної терапії, як звичайно, є повне або часткове усунення симптомів. Крім того, вона може продовжити життя пацієнтів. У деяких хворих корекція етіологічного фактору дає змогу нормалізувати функцію серця. Незначна кількість хворих підлягає трансплантації серця.

Лікувальні підходи при СН є різноманітними. До них належать загальні заходи, медикаментозна терапія, застосування механічних пристроїв і хірургічних втручань. Не для кожного пацієнта ці підходи є ефективними і прийнятними; у деяких випадках спостерігаються побічні ефекти і негативна взаємодія між різними методами лікування. Швидке погіршення стану, епізодичне або прогресуюче, за клінічних особливостей конкретного пацієнта, іноді вимагає зміни терапевтичної тактики під регулярним і ретельним спостереженням. З новаторськими розробками пов'язують подальші досягнення у веденні хворих з СН. Останнє повинно бути індивідуалізованим і враховувати потреби конкретного пацієнта.

В європейських країнах є досить суттєві регіональні відмінності щодо лікування СН. їх пояснюють особливостями провідного етіологічного фактору, ресурсів охорони здоров'я, сформованим історично ставленням до певних ліків. Деякі аспекти лікування не позбавлені протиріч або перебувають на етапі активних досліджень.

Запропоновані рекомендації розроблені для лікарів, які займаються в своїй практичній діяльності терапією СН. Стосовно кожного методу лікування ці рекомендації потрібно узгоджувати з прийнятими в окремих реґіонах особливими вимогами.

Завдання терапії серцевої недостатності

Завдання терапії СН нагадують ті, що прийнятні для будь-якого захворювання.

1. Запобігання:

А. Хворобі, яка призводить до дисфункції серцевого м'яза і СН.

Б. Наростанню СН при діагностованій дисфункції міокарда.

2. Зменшення захворюваності, що пов'язано із збереженням або поліпшенням якості життя.

3. Зменшення смертності і збільшення тривалості життя хворих.

Запобігання серцевій недостатності

Запобігання серцевій недостатності завжди повинно бути одним з провідних завдань терапії. Багато потенційних причин СН піддаються усуненню, що дає змогу зменшити ступінь пошкодження міокарда. Прикладами є лікування інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії, деяких специфічних захворювань серцевого м'яза, запобігання реінфаркту, модуляція факторів ризику коронарної хвороби серця або своєчасне протезування клапанів серця.

При наявності дисфункції міокарда першим напрямком терапевтичних заходів є усунення вірогідного етіологічного фактору: ішемії, впливу токсичних речовин, алкоголю, медикаментів, ураження щитовидної залози. Другий напрямок сучасної терапії – загальмувати перехід від безсимптомної дисфункції лівого шлуночка до серцевої недостатності.

Гальмування переходу від безсимптомної дисфункції лівого шлуночка до СН описано в розділі "Лікування безсимптомної дисфункції лівого шлуночка".

Лікування хронічної серцевої недостатності

При хронічній серцевій недостатності (ХСН), зумовленій систолічною дисфункцією міокарда, лікування включає загальні заходи, фармакологічну терапію, застосування механічних пристроїв і хірургічні втручання. Далі перераховано доступні нині шляхи корекції ХСН.

I. Поради хворим щодо:

а) клінічних симптомів, моніторування ваги тіла;

б) соціальної активності і роботи;

д) контрацепції і гормонального лікування.

II. Загальні заходи:

а) дієта (ожиріння, вживання солі та рідини);

г) фізичні вправи, включаючи тренувальні програми;

д) спокій (лише при гострій СН або загостренні ХСН).

III. Фармакотерапія:

б) інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ);

д) бета-адреноблокатори;

є) допамінерґічні засоби;

є) позитивні інотропні засоби;

з) антиаритмічні препарати;

IV. Механічні пристрої та хірургічні втручання:

а) реваскуляризація (анґіопластика або шунтування), інші форми хірургічного лікування;

б) штучні водії ритму, імплантовані кардіовертери-дефібрилятори;

в) ультрафільтрація, гемодіаліз;

Принципи лікування особливих підгруп хворих, наприклад, літніх осіб або пацієнтів з СН внаслідок домінуючої діастолічної дисфункції міокарда розглядаються в спеціальних підрозділах. Лікування гострої серцевої недостатності, набряку легень і кардіоґенного шоку є великою темою, яку буде висвітлено пізніше в окремому документі.

Загальні поради

Бесіда з хворим і членами сім'ї. Хворий та його рідні повинні бути ознайомлені з симптомами і ознаками СН, а також основними методами лікування. Особливий акцент слід зробити на регулярному вимірюванні ваги тіла. При раптовому зростанні ваги, тобто більше ніж на 2 кг за 1–3 доби, пацієнт повинен звернутись за порадою.

Соціальна активність і робота. Слід остерігатись соціальної та ментальної ізоляції пацієнта, заохочуючи його до різних видів соціальної активності. Якщо це можливо, пацієнт повинен продовжувати свою повсякденну роботу, адаптуючись за необхідності до своєї фізичної працездатності.

Подорожі. Поради потрібні у тих випадках, коли очікуються подорожі літаком, перебування на значній висоті над рівнем моря, в умовах високої температури і вологості. Загалом, у випадках СН перевагу надають коротшим подорожам літаком, ніж іншими видами транспорту. Натомість тривалі польоти у хворих з вираженою СН (III–IV функціональні класи NYHA – Нью-Йоркської кардіологічної асоціації) можуть спричинити проблеми, такі як дегідратація, надмірні набряки ніг і венозний тромбоз, і тому є небажаними. Коли необхідно здійснити політ літаком, варто дати хворому індивідуальні поради стосовно вживання рідини, застосування діуретиків і рухового режиму під час подорожі. Всім пацієнтам з СН потрібно пояснити можливі наслідки зміни дієтичного режиму і шлунково-кишкових розладів, а також особливості впливу високої температури та вологи на водний баланс і потребу в застосуванні діуретиків.

Вакцинація. Всім хворим з СН слід порадити вакцинацію проти грипу і пневмококової інфекції, особливо при важкій СН, незалежно від етіології, хоча поки що в клінічних дослідженнях чітко не доведено сприятливий вплив вакцинації у цієї категорії хворих.

Контрацепція. У хворих з важкою СН III–IV функціональних класів NYHA ризик материнської захворюваності і смертності є високим. Маловірогідною є успішна вагітність, і тому її потрібно уникати. Спеціальні пояснення хворій варто дати навіть при м'якій ХСН, завжди пояснюючи потенційний побічний вплив вагітності на проґноз матері.

Сучасні методи гормональної контрацепції безпечніші, ніж ті, що застосовувались у минулому, і їх можна радити хворим. Малі дози естроґенів і дериватів проґестоґену третього покоління асоціюються з низьким ризиком тромбоутворення і системної гіпертензії. Внутрішньоматкові прилади також залишаються прийнятною формою контрацепції, за винятком СН, зумовленої ураженням клапанів, де інфекція або анти коагулянти а терапія може спричинити проблеми.

Результати спостережень переконливо доводять ідею, що гормональна замісна терапія (ГЗТ) зменшує ризик коронарних ускладнень після менопаузи. Хоча частота СН значно збільшується у літніх жінок, поки що недостатньо доказів для рутинного впровадження ГЗТ у постменопаузальних жінок з СН. Це питання вимагає уваги, оскільки потенційний вплив ГЗТ на захворюваність і, ймовірно, смертність, може виявитись значним.

Загальні заходи

Дієта. Її метою насамперед є зменшення надмірної ваги тіла. Контроль і обмеження вживання солі більш показані при вираженій, ніж при м'якій СН. Чітких підтверджень необхідності рутинного застосування цих традиційних заходів ще не отримано. Кількість рідини потрібно зменшити до 1–1,5 літрів на добу у хворих з важкою СН з/без гіпонатріємії, за винятком країн з теплим кліматом.

Куріння. У всіх випадках хворим потрібно наполегливо рекомендувати відмовитись від куріння.

Алкоголь. При підозрі на алкогольну кардіоміопатію слід заборонити прийом алкогольних напоїв. Вірогідно, у всіх інших випадках кількість алкоголю за добу не повинна перевищувати 40 г у чоловіків і 30 г у жінок, хоча даних про вплив алкоголю у хворих з СН недостатньо для доведення цих припущень.

Фізичні вправи. Потрібно уникати детренованості, яка може зумовити зміни метаболізму в м'язах, пов'язані, своєю чергою, з клінічними симптомами СН. Слід заохочувати до невиснажливої м'язової активності, такої як ходьба, і уникати важких ізометричних вправ. Фізичні тренування слід пристосовувати до можливостей конкретного пацієнта і обов'язково виконувати під медичним наглядом. Доведено, що у хворих з компенсованою СН відповідні вправи і фізичні тренування дозволяють поліпшити фізичну працездатність та якість життя, хоча їх вплив на проґноз не з'ясовано. Особливі рекомендації: динамічні аеробні вправи (ходьба) 3–5 разів на тиждень протягом 20–30 хвилин або поїздки на велосипеді протягом 20 хвилин з досягненням 70–80% від максимальної частоти серцевих скорочень 5 разів на тиждень.

Спокій. При стабільних проявах СН не потрібно заохочувати до малорухомого способу життя. Але при гострій СН або загостренні хронічної СН відпочинок є бажаним.

Медикаментозне лікування

Діуретики

Петльові діуретики, тіазидові діуретики і метолазон. Діуретики є принципово важливими засобами симптоматичного лікування при наявності проявів перевантаження рідиною, таких як застій у легенях або периферичні набряки. Бажано призначати діуретики разом з інгібіторами анґіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ). Петльові, тіазидові діуретики і метолазон застосовуються на різних етапах лікування СН (табл. 1). М'яку СН можна лікувати тіазидовими діуретиками, а при наростанні СН звичайно виникає потреба в петльових діуретиках. Тіазидові діуретики менш ефективні при ґломерулярній фільтрації нижче 30 мл/хв, що нерідко спостерігається у хворих з СН літнього віку. При важкій СН тіазидові і петльові діуретики посилюють дію одне одного і можуть застосовуватись у поєднанні. Можливо, така комбінація з погляду ефективності або побічних ефектів є кращою, ніж підвищення дози петльових діуретиків. Метолазон є потужним сечогінним препаратом, який звичайно розглядають як засіб останньої надії у поєднанні з петльовими діуретиками. Але він недоступний у більшості європейських країн.

Діуретики: петльові, тіазидові, метолазон.

Початкове лікування:

• петльові або тіазидові діуретики, завжди у поєднанні з ІАПФ

• якщо ґломерулярна фільтрація менше 30 мл/хв, не застосовувати тіазиди, за винятком випадків одночасного призначення петльових діуретиків

Недостатня відповідь;

1. Поєднати петльові діуретики з тіазидовими
2. Збільшити дозу препарату
3. При стійкій затримці рідини: призначити петльові діуретики двічі на добу
4. При важкій СН додати метолазон або низьку дозу спіронолактону (25–50 мг) з частим контролем креатиніну і електролітів

Калій-зберігаючі діуретики: тріамтерен, амілорид, спіронолактон – застосовувати лише при утриманні гіпокаліємії після початку терапії ІАПФ і діуретиками; протягом першого тижня призначати у низьких дозах; додаткові препарати калію звичайно неефективні.

Калій-зберігаючі діуретини

Більшість пацієнтів з СН, які отримують діуретики, одночасно приймають ІАПФ. Звичайно ІАПФ недоцільно застосовувати разом з калій-зберігаючими діуретиками. Втім, недавнє контрольоване дослідження довело, що спіронолактон у низькій дозі (менше 50 мг на добу) у поєднанні з ІАПФ і петльовим діуретиком рідко викликає гіперкаліємію і є безпечним засобом корекції СН. Але при стійкій гіпокаліємії з/без супутньої терапії ІАПФ калій-зберігаючі діуретики, такі як спіронолактон, тріамтерен і амілорид, призначають для запобігання або корекції викликаної діуретиками гіпокаліємії. Додаткове пероральне призначення препаратів калію є менш ефективним для підтримання запасів калію в організмі під час діуретичної терапії і не стало методом вибору для запобігання втратам калію при СН.

Якщо пацієнт не отримує ІАПФ, калій-зберігаючі діуретики можна застосувати для запобігання гіпокаліємії і зважаючи на їх синергізм з петльовими діуретиками. Комбінація діуретиків, ІАПФ і калій-зберігаючих діуретиків застосовується для подолання стійкої гіпокаліємії. При важкій СН без гіпокаліємії іноді корисно до терапії ІАПФ і діуретиками додати спіронолактон у низькій дозі.

При застосуванні калій-зберігаючих діуретиків у хворих з СН слід особливо уважно стежити за рівнями креатиніну і калію в сироватці крові. У практичній діяльності доцільно оцінювати ці показники кожні 5–7 днів після початку лікування до моменту їх стабілізації. Пізніше виміри доцільно повторити через 3 місяці, потім – через кожні 3–6 місяців. Перевагу надають низьким дозам спіронолактону, уникаючи високих доз препарату.

Таблиця 1. Пероральні діуретики: дози і побічні ефекти Класи діуретиків Початкова доза на добу (мг) Максимальна рекомендована доза на добу (мг) Найважливіші побічні ефектиПетльові: фуросемід
20-40
250 гїпокаліємія, гіпомаґніємія, гіпонатріємія, зниження толерантності до глюкози, підвищення холестерину ЛПНГ (високі дози), розлади кислотно-лужного балансубуметанід 0,5-1,0 5-10етакринова кислота 50 400Тіазидові: гідрохлоротіазид
25
50-75 Метолазон 2,5 10 Калій-зберігаючі: амілорид +ІАПФ
2,5 -ІАПФ
5 +ІАПФ
20 -ІАПФ
40 гіперкаліємія, висипки, ґінекомастія (спіронолактон)тріамтерен 25 0 100 200спіронолактон 12,5 25 50 100

ЛПНГ – ліпопротеїди низької густини.

Інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту

Препарати з цієї групи показані на всіх стадіях клінічно вираженої СН, зумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка, незалежно від наявності ознак об'ємного перевантаження. У всіх випадках застосування діуретиків необхідно подумати про одночасне призначення ІАПФ. Ці препарати є засобами першого вибору у хворих із зниженою фракцією викиду, які звертаються із скаргами на втому і помірну задишку без ознак і симптомів об'ємного перевантаження.

ІАПФ при безсимтомній дисфункції лівого шлуночка. У безсимптомних хворих з помірною і вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка тривала терапія ІАПФ є корисною. В профілактичній частині дослідження SOLVD призначення ІАПФ хворим, у яких з різних причин розвинулась помірна або виражена дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду менше 35%), але клінічних симптомів не було, дало змогу зменшити частоту розвитку СН і пов'язаних з цим госпіталізацій порівняно з плацебо. Значного впливу на смертність не було. Отриманих результатів недостатньо для встановлення того, чи потрібно хворим з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка призначати ІАПФ.

ІАПФ при клінічно вираженій СН. Блокада утворення анґіотензин-перетворюючого ферменту суттєво зменшує вираженість симптомів при помірній і вираженій СН. Крім того, зменшується смертність і кількість госпіталізацій. Поліпшення прогнозу є більшим, ніж при застосуванні комбінації гідралазину і нітратів. Застосування ІАПФ у гострій фазі інфаркту міокарда значно поліпшує виживання хворих з ознаками або симптомами СН. Крім сприятливого впливу на прогноз, ІАПФ загалом поліпшують функціональний стан хворих з СН. Вони збільшують фізичну витривалість і зменшують кількість госпіталізацій внаслідок СН або інших серцево-судинних причин, випадків повторного інфаркту або нестабільної стенокардії.

Найважливіші побічні ефекти, пов'язані з ІАПФ, – гіпотензія, синкопе, ниркова недостатність, гіперкаліємія, анґіоедема (отоларинґеальна). Хоча не завжди легко відрізнити кашель, зумовлений терапією ІАПФ, від кашлю внаслідок легеневого застою або легеневої патології, сухий кашель є частим побічним ефектом ІАПФ, який призводить до відміни препаратів приблизно у 15–20% хворих. Іншими побічними ефектами є висипка і порушення смаку.

При безсимптомній дисфункції лівого шлуночка переважно визначають незначне зниження рівнів систолічного і діастолічного артеріального тиску (відповідно на 5 і 4 мм рт. ст.) і підвищення концентрації креатиніну (на 3,5 мкмоль/л). Ниркова недостатність і відносно низький артеріальний тиск (креатинін <3 мг/дл або 265 мкмоль/л і систолічний артеріальний тиск >90 мм рт. ст.) не є протипоказаннями до призначення ІАПФ. В дослідженні CONSENSUS у хворих з більш вираженою СН спостерігали підвищення концентрації креатиніну на 10–15% невдовзі після початку лікування ІАПФ, незалежно від вихідного рівня креатиніну. У більшості хворих рівень креатиніну або залишався стабільними, або пізніше на фоні продовження лікування повертався до початкового. Слід наголосити, що загалом смертність є вищою у хворих з гіперкреатинінемією, і в цих хворих особливо корисним виявляється призначення ІАПФ. Ризик гіпотензії і порушення функції нирок зростає у хворих з важкою СН, при лікуванні високими дозами діуретиків, літніх пацієнтів і хворих з нирковою патологією або гіпонатріємією. Крім того, зміни сироваткового калію звичайно є незначними (0,2 ммоль/л). Помірна гіперкаліємія не є протипоказанням до терапії ІАПФ. Але рівень калію понад 5,5 ммоль/л вважають протипоказанням. Калійзберігаючі діуретики слід відмінити після початку терапії ІАПФ.

Абсолютним протипоказанням до початку лікування ІАПФ є двосторонній стеноз ниркових артерій і виникнення анґіоедеми під час проведеної раніше терапії ІАПФ. Кашель, який спостерігався в анамнезі при лікуванні ІАПФ, є відносним протипоказанням. Перед тим як відмінити ІАПФ, слід подумати про застій у легенях як іншу можливу причину кашлю.

Початок терапії ІАПФ. Поки не отримано результатів низки багатоцентрових досліджень, дозу ІАПФ слід титрувати до максимальної дози, яка використовувалась у попередніх дослідженнях. Потрібно звернути увагу на існуючі в окремих країнах розбіжності стосовно способу призначення препаратів. Оптимальні дози ІАПФ, які виявилися ефективними в різних дослідженнях, наведено в табл. 2, а діапазони доз, рекомендовані виробниками ІАПФ, – у табл. 3.

Рекомендований спосіб лікування ІАПФ:

1. Остерігатись надмірного діурезу перед лікуванням. Якщо діуретики застосовувались, припинити їх на 24 години.
2. Бажано почати лікування ввечері, коли хворий перебуває в горизонтальному положенні, для того щоб зменшити потенційний негативний вплив на артеріальний тиск, хоча чітких підтверджень цього нема. Коли лікування починається зранку, потрібно контролювати артеріальний тиск протягом кількох годин.
3. Почати з низької дози, а потім збільшувати її до оптимальної дози, яка використовувалась у великих дослідженнях.
4. Моніторувати функцію нирок і рівень електролітів протягом періоду титрування дози ліків кожні 3–5 днів до стабілізації цих показників, а потім через 3 місяці і в подальшому через кожні півроку. Якщо функція нирок значно погіршується, припинити лікування
5. Уникати калій-зберігаючих діуретиків на початку лікування. Додавати їх лише при стійкій гіпокаліємії або рефрактерності до натрійуретичної терапії.
6. Уникати нестероїдних протизапальних препаратів.
7. Перевіряти артеріальний тиск протягом 1–2 тижнів після кожного збільшення дози.

Ситуації, коли пацієнти потребують спеціальної допомоги:

1. Нез'ясована причина СН.
2. Систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт.ст.
3. Креатинін сироватки понад 130 мкмоль/л.
4. Натрій сироватки менше 130 ммоль/л.
5. Помірна або важка СН.
6. Захворювання клапанів.

Таблиця 2. Дози ІАПФ, які зменшили смертність
у великих контрольованих дослідженнях Дослідження Препарат Оптимальна доза (на добу) Середня доза (на добу)1. Дослідження при ХСН:
CONSENSUS (1987) еналаприл 20 мг 2 рази 18,4 мг V-HeFT II (1991) еналаприл 10 мг 2 рази 15,0 мгSOLVD (1991) еналаприл 10 мг 2 рази 16,6 мг2. Дослідження після інфаркту міокарда з/без СН:
SAVE (1992) каптоприл 50 мг 3 рази нема даних AIRE (1993) раміприл 5 мг 2 рази нема данихTRACE (1995) трандолаприл 4 мг 1 раз нема данихТаблиця 3. Рекомендовані діапазони підтримуючих доз ІАПФ на добу (рекомендації виробників) Препарат Початкова доза Підтримуюча дозабеназеприл 2,5 мг 5–10 мг 2 разикаптоприл 6,25 мг 3 рази 25–50 мг 3 разиеналаприл 2,5 мг 10 мг 2 разилізиноприл 2,5 мг 5–20 мгквінаприл 2,5–5 мг 5–10 мг 2 разипериндоприл 2 мг 4 мграміприл 1,25-2,5 мг 2,5–5 мг 2 рази

Потрібно бути обережним при низькому артеріальному тиску. Якщо його рівень у систолу нижче 100 мм рт. ст.; терапію слід починати під медичним наглядом. Рівні менше 90 мм рт. ст. під час лікування ІАПФ є допустимими, коли нема клінічних симптомів.

Регулярний контроль функції нирок потрібний: 1) до лікування, через 3–5 днів, 3 місяці, і далі щопівроку; 2) при зміні лікування, яка може торкнутись функції нирок {діуретики, простагландини та інші вазодилятатори); 3) потрібно частіше виконувати виміри у хворих з порушенням функції нирок та електролітними розладами, які були зареєстровані в минулому або виникли під час лікування.

Серцеві ґлікозиди

Диґоксин і диґітоксин є найчастіше вживаними серцевими Глікозидами. Вони мають подібні фармакодинамічні властивості, але відрізняються за особливостями фармакокінетики. Диґоксин елімінується з організму через нирки. Натомість виведення диґітоксину, який метаболізується в печінці, не залежить від функції нирок, що може бути корисним при нирковій недостатності і в літніх пацієнтів. Коли концентрація в плазмі не перевищує норму, ознаки і симптоми Глікозидної інтоксикації трапляються надзвичайно рідко.

Показання для терапії серцевими глікозидами. Специфічним показанням є висока частота скорочень шлуночків при миготливій аритмії на фоні СН будь-якої стадії, зумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка. При безсимптомній дисфункції міокарда і миготливій аритмії серцеві ґлікозиди можна застосовувати для контролю частоти серцевих скорочень, хоча достеменно не відомо, чи ефективність глікозидів перевищує за цих умов ефективність антагоністів кальцію (а саме верапамілу і дилтіазему) і бета-адреноблокаторів. Призначення серцевих Глікозидів разом з діуретиками або ІАПФ може забезпечувати симптоматичне поліпшення у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка і СН III–IV функціональних класів NYHA з синусовим ритмом. Якщо вдається пом'якшити клінічні прояви СН, терапію Глікозидами, напевно, потрібно продовжувати. Попередні результати дослідження DIG дають підстави припустити, що диґоксин зменшує кількість госпіталізацій і смертність, зумовлені наростанням СН, у широкого кола хворих, в тому числі з м'якою і помірною СН і збереженим синусовим ритмом. Але серцеві ґлікозиди водночас можуть збільшувати смертність, спричинену аритміями. Загалом не виявлено впливу Глікозидів на смертність у хворих II-IV функціональних класів NYHA, які мають синусовий ритм. Протипокази до використання серцевих ґлікозидів: брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступенів, синдром слабості синусового вузла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, гіпокаліємія, гіперкальціємія. При миготливій аритмії дозу серцевих ґлікозидів потрібно титрувати для кожного пацієнта за змінами частоти скорочень шлуночків. На випадок синусового ритму ще нез'ясовано, чи доцільно титрувати дозу диґоксину за концентрацією препарату в плазмі.

Дигоксин: Звичайна добова доза при пероральному застосуванні становить 0,25–0,375 мг при нормальній концентрації креатиніну (в літніх осіб 0,0625–0,125 мг, іноді 0,25 мг). При лікуванні хронічних станів не потрібно навантажувальної дози. Почати лікування з 0,25 мг 2 рази на день протягом двох днів. Перед початком лікування потрібно завжди оцінити функцію нирок і рівень калію в плазмі. При нирковій недостатності потрібно відповідно зменшити добові дози. Зважаючи на те, що кліренс диґоксину є подібним до кліренсу креатиніну, останній потрібно вирахувати за формулою Cochroft і Gault: кліренс креатиніну = (140 – вік) х вага (кг)/72 х креатинін (мг%). Вимірювання концентрації диґоксину в плазмі рекомендують в літніх осіб, коли підозрюють погану податливість пацієнта до лікування або на випадок передозування, при одночасному застосуванні інших ліків, які впливають на концентрацію диґоксину в плазмі, таких як аміодарон, хінідин або верапаміл, а також при недостатньому зменшенні частоти серцевих скорочень у хворих з миготливою аритмією.

Дигітоксин: Звичайна доза при пероральному застосуванні становить 0,07–0,1 мг на добу. Протягом перших трьох днів лікування можна призначити по 0,3 мг препарату. При СН нема необхідності зменшувати добову дозу, за винятком хворих з вираженою печінковою недостатністю. Нема взаємодії з верапамілом, аміодароном, хінідином.

Вазодилятатори

Вазодилятатори можна застосовувати як додаткові засоби терапії СН.

Поєднання гідралазину з ізосорбіду динітратом. Ця комбінація є